<イベント申込みフォーム> 1/2

イベント申込みの方は、以下のフォームに入力して[送信内容確認]をピックして下さい。

入金は、1週間以内にお願いします。
尚、入金が無い場合は、キャンセル扱いとさせて頂きますので、ご注意願います。
入金確認後、申込締切日以降に、
「参加受理書」「ご案内」を郵送しますので、ご確認下さい。
締切日以降、キャンセルによる返金はしませんのでご承知下さい。

イベント

       
申込み者
 氏名 (*)  (フリガナ) 性別
 
生年月日(*) 日生    年齢才 
 
血液型     型   + 
 
住所(*)  〒-(半角数字で入力: 例123-4567)
         

         

 
電話番号(*)  --(半角数字で入力:例 03-3XXX-XXXX))
 
E-MAIL(*)    (半角英数字で入力:例123@456.ne.jp)
 
参加者区分  (1つ選んでください)  
 
本イベント経験 (1つ選んでください)

参加車両

 車種(*)     (*)排気量cc
 
改造箇所 

誓約書

 私は、イベント参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者・雇員・コースまたは、その他の参加者に対して非難したり責任の追求をしないことを誓います。また、主催者・雇員・コースまたは、その他の参加者の手違い等により起因した場合も変わり有りません。
 また、私は走行にしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたは、スピードに対しても適格であることを誓います。
 なお、私の過失により施設・機材・車両等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。
 

ご意見等

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